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Aléa thérapeutique : rectite radique grave

Lettre n° 44 du 13 décembre 2010

Relevé de décision d’une Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI)

Un homme de 72 ans, sportif, présente un taux élevé de PSA (7ng/ml) nécessitant une biopsie prostatique. On retrouve un adénocarcinome Gleason 6, bien différencié. Le patient est pris en charge en clinique ; un bilan d’extension est pratiqué, il s’avère négatif, puis une irradiation prostatique est décidée, après une réunion multidisciplinaire d’uro-oncologie. Les séances se déroulent sur 8 semaines. En fin de traitement, la tolérance est jugée excellente et le patient reprend ses activités sportives. A M+7, des rectorragies et des douleurs abdominales et pelviennes apparaissent. Une colos­copie conclut à une « rectite ulcérée, hémorragique et indurée de la face antérieure du bas rectum », confirmée par des biopsies. Malgré les traitements locaux et antalgiques, une fatigue et un syndrome dépressif s’installent. Une seconde coloscopie met en évidence « une large ulcération nécrotique de la face antérieure du rectum avec rectite radique en périphérie ». A M+16, devant la persistance des saignements qui entraînent une anémie (Hb = 7,8 g/100ml) et des douleurs rebelles aux antalgiques, le patient consulte à l’hôpital : une colostomie est évoquée. A M+17, devant des rectorragies et des hématuries, une cystographie rétrograde met en évidence une fistule vésico-rectale imposant une colostomie. A M+19, un syndrome septique s’installe ; un scanner révèle un abcès du psoas. En raison de l’importance de la fistule et du syndrome septique, une cysto prostatectomie est réalisée ; la pièce opératoire ne retrouve aucune récidive tumorale, confirmant l’efficacité de la radiothérapie. Néanmoins, un scanner montre une suppuration loco-régionale avec ostéite de la symphyse pubienne. Une résection sigmoïdo-rectale, une terminalisation de la colostomie et une résection partielle de la symphyse pubienne sont réalisées.
Le dommage est constitué des graves complications de la radiothérapie avec ablation de la prostate, de la vessie, du recto-sigmoïde et d’une partie de la symphyse pubienne.
Selon les experts, alors que le cancer prostatique est en rémission, le choix de la radiothérapie était licite et la dose délivrée répondait aux recommandations. L’information du patient a été correctement délivrée. La rectite radique compliquée de simples rectorragies et de ténesme est retrouvée dans environ 10 % des cas. Les complications sont anormales par rapport à celles attendues lors d’une telle radiothérapie.
La CRCI retient le dossier sur une IPP de 40 % ; l’aléa est retenu sur le caractère anormal de ce type de complications.
L’ONIAM devra indemniser, outre l’IPP, des souffrances endurées de 4,5/7, un préjudice d’agrément important, un préjudice esthétique de 3/7, des frais d’assistance et de conseil.

Gaëlle Costiou

le 13 décembre 2010 - n°44 de La Lettre de la Responsabilité Médicale

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